Principi di accountability nei sistemi sanitari italiano e statunitense

Il lavoro si analizza le aziende sanitarie ed ospedaliere intese quali sottoinsieme della più ampia categoria dell’azienda pubblica ed, in particolare, sull’esigenza da esse manifestata di «rendere conto» dell’attività svolta in termini di trasparenza comportamentale, amministrativa, gestionale, strategica ed economica: in sintesi nel fabbisogno di accountability. Con il termine accountability, in senso lato, si individua l’esigenza di rendere conto alla società in generale, o alle singole parti di essa, in relazione alle azioni ed ai risultati conseguiti da coloro che hanno assunto formalmente determinate responsabilità. Gli ultimi decenni del secolo passato sono stati caratterizzati da profonde trasformazioni nei sistemi sociali, politici ed economici. La crescente liberalizzazione dei mercati, le tendenze competitive, l’abbandono di alcune funzioni da sempre mantenute a livello centrale, hanno spostato il baricentro dell’azione pubblica verso le «istituzioni intermedie» enfatizzando, così, una concezione più ravvicinata del rapporto amministrazione pubblica- collettività. Tale situazione conduce alla necessità di pervenire ad una riconfigurazione complessiva del sistema di valori, di responsabilità e di giustificabilità, al fine di contrastare la «crisi di legittimazione» in cui si era trovato il sistema delle amministrazioni pubbliche. Tramontata quindi una impostazione autoreferenziale di tali amministrazioni; i principi ispiratori dell’accountability sono, così, accolti come gli elementi essenziali del processo di riforma dell’apparato pubblico, e di riflesso, anche del sistema sanitario. L’azienda sanitaria si pone in una posizione particolare nei confronti dei vari stakeholder in virtù del rilievo e della peculiarità del “prodotto offerto” ravvisabile nel «bene salute». Ciò determina l’insorgere di particolari fabbisogni informativi e di rendicontazione che rendono l’accountability un concetto chiave nella gestione delle relazioni con i vari interlocutori. Si è venuto, infatti, a sviluppare, da parte dei pazienti e della collettività, un atteggiamento volto a giudicare l’operato delle aziende pubbliche in generale, e di quelle ospedaliere in particolare, sulla base della capacità di generare “valore” per la comunità di riferimento. Tale affermazione richiede, tuttavia, una cautela in merito a ciò che il termine «creazione di valore» assume nel contesto pubblico. Il «valore generato» in tali ambiti, infatti, non può essere espressione del solo risultato economico, ma deve essere apprezzato in un giudizio complessivo di capacità dell’amministrazione pubblica di conseguire, in una proiezione temporale indefinita, la continua soddisfazione della propria funzione istituzionale e, di conseguenza, di garantire il benessere sociale inteso come sintesi ultima del «valore pubblico» generato. È in questo apprezzamento complessivo che si esplicita pertanto, il processo di legittimazione sociale dell’azione svolta e trovano riscontro, in una prospettiva strumentale, i processi di accountability che risultano, pertanto, finalizzati a consentire la percezione, da parte degli stakeholder, della capacità dell’azienda sanitaria di generale valore pubblico. Sebbene il concetto di accountability possa apparire, in prima approssimazione, coincidente con quello di responsabilità, in questa trattazione viene accolta la posizione di coloro che assegnano ai due termini una valenza differente in relazione a due presupposti fondamentali. In primo luogo l'assunzione di responsabilità può prescindere dalla necessità di rendicontazione stricto sensu, che è, invece, elemento distintivo del paradigma dell'accountability; secondariamente l'esplicitazione delle proprie azioni richiede un giudizio, una valutazione, che necessitano, in quanto tali, di regole di misurazione e di valutazione trasparenti, condivise e reciprocamente accettate dalle parti, mentre la responsabilità può essere assunta in modo informale. Accountability e responsabilità risultano, tuttavia, concetti tra loro profondamente legati poiché il bisogno di accountability sorge qualora vi sia una delega di responsabilità tra due parti che richiede un momento formale di verifica tra le aspettative e quanto realizzato. Sulla base di tale premesse l’obiettivo che si propone di raggiungere la presente attività di ricerca è quello di analizzare le relazioni di accountability che caratterizzano il settore sanitario. Nel far ciò è stato ritenuto opportuno adottare una prospettiva di tipo spaziale necessaria per cogliere le peculiarità insite in differenti contesti sanitari. Tale scelta, si è tradotta nell’analisi del sistema italiano da un lato, e di quello statunitense dall’altro, ed è stata ispirata dalla necessità di fornire una prospettiva ampia del fenomeno, coerentemente con l’approccio di tipo stakeholder che si è adottato nella trattazione. I due sistemi, almeno nei loro presupposti di fondo, si pongono, infatti agli estremi concettuali della concezione di tutela della salute. Nell’impostazione italiana il bene salute viene percepito come «bene sociale», come diritto inviolabile della persona, perché connaturato all’essenza stessa dell’uomo, ed in questa prospettiva il sistema sanitario italiano, nasce e si sviluppa come servizio di competenza pubblica. Nella concezione statunitense, invece, la salute ha le stesse caratteristiche di qualsiasi altro bene e, pertanto, la sua soddisfazione è un problema individuale al quale ogni soggetto deve dare autonomamente risposta. In tal caso è il mercato che dovrebbe garantire, mediante i propri meccanismi, la soddisfazione del bisogno salute. Queste impostazioni di fondo, che originariamente collidevano vistosamente, nel corso del tempo, hanno sfumato molti dei loro contenuti caratteristici. I due sistemi in oggetto hanno, infatti, mostrato, nel loro processo evolutivo, indubbi momenti di convergenza, acquisendo, reciprocamente, alcuni dei tratti distintivi dell’altro. Il sistema sanitario italiano ha imboccato una chiara impostazione federale ed ha introdotto logiche competitive atte a simulare alcune delle condizioni del mercato concorrenziale, si parla infatti, in tal senso, di situazioni di quasi-mercato. Il sistema sanitario statunitense, dall’altro lato ha intensificato il ruolo dell’intervento pubblico in sanità, sfumando per molti aspetti, il proprio orientamento al mercato e facendo proprio il fondamento solidaristico e sociale dell’impostazione italiana. Sulla base di queste assunzioni l’attività di ricerca si è posta l’obiettivo di comprendere, alla luce dei cambiamenti in essere nei due sistemi, le chiavi di lettura dei processi di accountability sanitaria e di analizzarne le implicazioni teoretiche e normative ad essi associate. Sul piano metodologico, la prima attività di ricerca è stata strutturata in una ricognizione preliminare dello “stato dell’arte” in merito all’ accountability considerando i contributi sia a livello nazionale, sia internazionale. Ciò ha richiesto una sistematizzazione dei differenti approcci e delle impostazioni presenti in letteratura, sulla base delle quali, trarre gli elementi di riflessione su cui innestare l’attività di ricerca successiva. L’analisi spaziale ha richiesto l’individuazione delle peculiarità di ciascun sistema delineandone tanto l’evoluzione normativa ed istituzionale, quanto i processi che hanno portato all’emergere dei fabbisogni di accountability. Lo studio di ciascun sistema ha trovato la propria conclusione nella elaborazione di una serie di modelli interpretativi delle caratteristiche dell’accountability sanitaria alla luce dell’approccio proposto dalla Stakeholder Theory e nella rappresentazione di taluni strumenti ritenuti fondamentali nel processo di rendicontazione. L’approccio metodologico summenzionato ha portato a configurare un percorso di ricerca strutturato nella seguente articolazione. Il primo capitolo inquadra le esigenze di accountability nell’ambito dei processi di riforma che hanno accomunato i diversi comparti del sistema delle amministrazioni pubbliche italiane evidenziando, al contempo, le spinte provenienti dalle esperienze internazionali europee ed extraeuropee. Vengono, pertanto, analizzate le varie concezioni di accountability che si sono venute progressivamente ad affermare ponendone in luce la matrice dei cambiamenti e le implicazioni che da esse derivano nella dimensione, nel linguaggio e nelle valenze che il fenomeno in oggetto assume. Il secondo capitolo declina il concetto di accountability in ambito sanitario tracciando il processo di evoluzione del sistema sia dal punto di vista istituzionale , sia da quello manageriale, soffermandosi, quindi, sul processo di aziendalizzazione della sanità italiana, giungendo, infine, a cogliere le esigenze di accountability che si stanno affermando nel sistema italiano. Il terzo capitolo individua, dapprima, la natura su cui si fondano le relazioni di accountability, da esse perviene all’analisi dei fabbisogni informativi che scaturiscono dai vari stakeholder, per giungere a rappresentare un modello interpretativo delle forme di accountability che caratterizzano l’esperienza italiana. Il capitolo si conclude con l’esame degli strumenti di rendicontazione articolandone lo studio in quelli di «supporto» ed in quelli di «relazione». In un parallelismo con l’approccio d’analisi scelto per il sistema italiano, il quarto capitolo si sofferma sulle caratteristiche strutturali e funzionali del sistema sanitario statunitense tracciandone l’evoluzione ed evidenziandone le esigenze di accountability che lo caratterizzano. Il quinto capitolo, infine, individua il sistema di accountability relationship del sistema statunitense, rappresentando i modelli di riferimento in cui esse si incardinano. L’ultima sezione del capitolo si sofferma sugli strumenti mediante i quali l’accountability sanitaria statunitense si concretizza.