La Formazione Dei Medici Specialisti In Igiene Medicina E Preventiva.

I grandi cambiamenti che hanno coinvolto il contesto sanitario, politico, economico e sociale internazionale non potevano non influire sulla formazione medica specialistica in Igiene e Medicina Preventiva, periodo delicato nella costruzione delle conoscenze e delle competenze dei nuovi professionisti in Sanità Pubblica. La carenza di specialisti che provocata dalla massiccia ondata di pensionamenti e dall’imbuto formativo accumulato negli anni ha aumentato il fabbisogno, a cui il MUR ha cercato di porre rimedio incrementando nell’ultimo biennio il numero dei contratti attribuiti alle scuole di specializzazione. Per l’anno corrente, 780 sono i contratti di formazione specialistica previsti per le 37 Scuole in Igiene e Medicina Preventiva e 86 quelli in Medicina di Comunità e delle Cure Primarie. Per questo, è necessario ridefinire le modalità e i percorsi di formazione all’interno delle scuole, dove, a fronte del numero triplicato degli iscritti, il numero dei docenti è rimasto invariato. Questo ha minato il tradizionale modello formativo “socratico”, fondato sulla stretta relazione tra docenti e discenti, possibile solo con un basso rapporto studenti/tutor, facendo emergere il bisogno di una revisione delle modalità di erogazione della didattica, anche alla luce delle nuove prospettive offerte dalla teledidattica. Inoltre, il concorso di ammissione, per come è condotto attualmente, prevede tempistiche stringenti e scorrimenti molto lunghi per le immatricolazioni dei candidati. L’elevato numero di borse a disposizione e le modalità di scelta possono inoltre favorire la creazione di una dicotomia fra candidati fortemente motivate e quelli esitanti, con un incremento dei tassi di abbandono durante l’anno legato allo sfasamento temporale con il concorso di medicina generale o in occasione del concorso dell’anno successivo. Con l’approvazione del Decreto-legge 35 del 30 aprile 2019 (Decreto Calabria)1 e le successive modifiche (Legge n. 8 28 febbraio 2020 e Milleproroghe 2020)2 le aziende ospedaliere del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) possono assumere medici specializzandi durante gli anni di formazione specialistica (a partire dal terzo anno in poi), con contratto subordinato a tempo determinato e orario a tempo parziale in strutture operative accreditate e inserite nella rete formativa delle scuole di specializzazione, ai sensi dell’articolo 43 del decreto legislativo n. 368/1999. L’Università è tenuta a riconoscere le attività formative pratiche svolte dal medico in formazione specialistica nell’azienda sanitaria presso la quale è assunto quale parte integrante e sostanziale dell’intero ciclo di studi che conduce al conseguimento del diploma di specializzazione. I medici in formazione specialistica possono svolgere però attività assistenziali coerenti con il livello di competenze e di autonomia raggiunto. L’attribuzione dei livelli di autonomia e responsabilità deve avvenire periodicamente per ogni singolo medico in formazione specialistica da parte del Consiglio della scuola. Per il periodo di lavoro lo specializzando deve avere un tutor, scelto tra i medici dell’azienda di assunzione e nominato dalla scuola di specializzazione, che ha il compito di accertare il grado di autonomia dei neoassunti. Il medico in formazione specialistica svolge nell’azienda sanitaria presso la quale è stato assunto 30-32 ore settimanali dedicate all’attività lavorativa e all’attività formativa pratica. L’attività formativa teorica, obbligatoria per il medico specializzando e necessaria al completamento del percorso di formazione specialistica per il conseguimento del titolo, può essere in questo contesto svolta solo periodicamente presso le scuole, e le ore dedicate alle attività di formazione frontale e seminariale e la collaborazione alla ricerca vengono così concentrate e il rapporto dello specializzando con la scuola diventa occasionale. Per fronteggiare l’emergenza COVID-19, inoltre il governo ha anche autorizzato le aziende e gli enti del SSN a reclutare gli iscritti all’ultimo e al penultimo anno delle scuole di specializzazione con incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa (D.L. n. 14 del 9 marzo 2020 “Disposizioni urgenti per il potenziamento del Servizio Sanitario Nazionale in relazione all’emergenza COVID - 19”)3. Questa estensiva contrattualizzazione degli allievi del 3° e 4° anno nella rete formativa ha abbreviato “de facto” la durata del percorso didattico. In seguito all’emergenza sanitaria, inoltre, tutti i medici specializzandi, a partire dal primo anno, hanno partecipato ad attività di tracciamento e vaccinazione, con un appiattimento delle attività formative professionalizzanti previste dai piani di formazione tradizionali. Gli obbiettivi formativi del percorso dello specialista devono di conseguenza essere ripensati, a partire dal profilo dello specialista in Sanità Pubblica tenendo anche conto della riflessione internazionale sulle competenze necessarie alla Public Health Workforce (PHW) alla luce dell’esperienza pandemica e delle specificità professionali dell’Igienista nelle strutture del Sistema Sanitario Nazionale Italiano. L’accelerazione al cambiamento portata dall’epidemia di COVID-19 ha infatti posto nuove esigenze per la formazione specialistica e sollevato nuove domande sulle competenze di Sanità Pubblica. Innanzitutto, è necessario riportare in evidenza le competenze di base per il controllo delle malattie infettive diffusive, con particolare riferimento alle precauzioni standard e specifiche per via di trasmissione, alle procedure di isolamento, e a contact tracing, misure barriera, sanificazione e disinfezione, riorganizzazione delle strutture e dell’attività sanitaria. Inoltre, i nuovi professionisti di salute pubblica dovranno avere nuove competenze dirette alla gestione delle grandi emergenze e sviluppare parallelamente competenze trasversali di flessibilità, tempestività di adattamento a situazioni rapidamente evolutive e capacità di decidere in condizioni di incertezza, resilienza, multidisciplinarietà e team-building. La didattica rivolta alla formazione della nuova generazione di professionisti di sanità pubblica dovrà quindi fornire il primo input a questo cambiamento e allineare le priorità educative alle priorità assistenziali, grazie a curricula che supportino tale allineamento e alla necessaria evoluzione dei sistemi sanitari verso modelli e forme organizzative che supportino il cambiamento 4. Il raggiungimento di questi obiettivi richiede inoltre ai medici in formazione specialistica una maggiore presa di coscienza della necessità di un approccio globale ai determinanti di salute. L’importanza di formare una forza lavoro per la Sanità Pubblica dotata di competenze e capacità adeguate è stata riconosciuta dalle principali organizzazioni che si occupano di formazione in Sanità Pubblica in tutto il mondo (ASPHER, ASPPH, ASPHA, APAC, SEAPHEIN, ALASAG,...). Una nuova generazione di professionisti della Sanità, che sia formata utilizzando modelli educativi innovativi e che fornisca contenuti attuali e orientati in un paradigma di salute globale e di One Health, è una componente essenziale per creare una popolazione sana in tutto il mondo 5. Mai come adesso, “lavorare in modo diverso significa guidare e imparare in modo diverso”. Quando le società e gli individui sperimentano un cambiamento improvviso e radicale che ha portato all’isolamento sociale, alla necessità immediata di modificare le attività lavorative e sociali passando a modalità a distanza e online, le condizioni non richiedono solo una spinta tecnica verso la digitalizzazione, ma nuove qualità di leadership, di empatia e flessibilità. Sono inoltre richieste capacità di comunicazione aperta e trasparente e di innovazione per mantenere l’impegno e la motivazione. I nuovi professionisti dovranno quindi sapersi avvalere degli strumenti forniti dalla Digital Health e dalla Digital Public Health. Sebbene la “sanità digitale” abbia il potenziale per migliorare significativamente i risultati in termini di salute e benessere della popolazione, la sua attuazione efficace e il suo uso responsabile sono subordinati alla creazione di una forza lavoro di Sanità Pubblica con un livello sufficiente di conoscenze e competenze per affrontare efficacemente le trasformazioni digitali nel settore sanitario. In particolare, la prossima generazione di professionisti della Sanità Pubblica deve essere adeguatamente preparata per massimizzare il potenziale di queste trasformazioni digitali. Tre aree chiave che dovrebbero essere prioritarie nell’educazione alla sanità digitale nella Sanità Pubblica per sfruttare appieno i potenziali benefici della salute digitale: lo sviluppo di abilità e competenze, la creazione di opportunità per i giovani e un approccio guidato dall’etica 6. L’attenzione portata dalla pandemia sulle nuove competenze non deve far dimenticare l’importanza delle altre competenze epidemiologiche, organizzative e preventive, visto il peso crescente che avranno sulla popolazione le malattie non trasmissibili e la cronicità. Il professionista di sanità pubblica assisterà al progressivo spostamento della domanda di assistenza sui servizi sanitari di comunità e sull’assistenza personalizzata a lungo termine. Raggiungere gli standard di quantità, qualità e pertinenza necessari per garantire un buon livello di salute richiederà che le decisioni politiche e di finanziamento sia sul mercato del lavoro dell’istruzione che su quello della salute siano in linea con queste esigenze in evoluzione 7. Per garantire l’uniformità e la qualità della formazione, l’Unione Europea dei Medici Specialisti evidenzia la necessità di fondare le basi degli standard formativi europei sul disegno di Competence-Based-European Curricula per ogni specializzazione medica, al fine di armonizzare il processo di formazione e l’assessment del Medical Training. La formazione medica specialistica in Europa rimane ancora molto variabile nei diversi paesi, a cominciare dalla realtà italiana, dove al paradigma di acquisizione di competenze valutate e certificate si contrappone il paradigma di Time-Based Learning, secondo il quale l’apprendimento delle competenze specialistiche si basa sul tempo di frequentazione all’interno di specifici ambienti medici ad esempio determinati reparti, ambulatori, corsie, sale operatorie, ecc. In questo contesto si inserisce il progetto pilota patrocinato dal CUN e coordinato dall’Università degli Studi di Genova “Promuovere l’eccellenza nella formazione post laurea: i Curricula delle Scuole di Specializzazione” 8, iniziato nel Giugno 2017 con la partecipazione di Sette Scuole Pilota, ovvero Chirurgia Pediatrica (Siena), Geriatria (Genova), Igiene e Medicina Preventiva (Pisa), Medicina d’Emergenza-Urgenza (Genova), Medicina Nucleare (Roma UCSC), Medicina del Lavoro (Genova), Nefrologia (Genova). Tali scuole hanno preso parte ad un percorso che ha consentito loro di disegnare e completare i propri Piani di Studio, comprendente una sezione di Curriculum Nazionale e una sezione di implementazione locale, che descrive come le competenze e i obbiettivi formativi possono essere inseriti nella pratica quotidiana dello specializzando. Questo procedimento ha consentito, quindi, che venissero definiti anche i relativi Curricula Nazionali andando a individuare una struttura generale applicabile potenzialmente a qualsiasi Scuola di Specializzazione di quella tipologia. Ciò ha portato alla maturazione da parte di docenti, dottorandi e specializzandi della consapevolezza prima di tutto della necessità di un cambiamento culturale nella modalità di formare i professionisti della sanità, partendo ad esempio dalla definizione di un contesto pedagogico adeguato nel quale siano presenti continue occasioni di apprendimento e insegnamento, una buona interazione tra docenti/tutor e medici in formazione con feedback costante e produttivo e che metta al centro i bisogni dei pazienti e delle comunità in un contesto di qualità e sicurezza delle cure. La definizione delle competenze e il loro aggiornamento è alla base della qualità della formazione in sanità pubblica, affinché il professionista sappia rispondere ai molteplici e variabili bisogni di salute della società in cui opera. La Scuola di Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Pisa ha elaborato un core curriculum per gli specialisti in Igiene basato sull’individuazione degli obiettivi formativi, adattando al contesto italiano la lista di competenze core promossa dall’Associazione Europea delle Scuole di Sanità Pubblica (ASPHER) con WHO Europe. L’esperienza Pisana ha fornito al Gruppo di Lavoro Formazione della Consulta degli Specializzandi SItI la base per l’esecuzione di un’indagine Delphi per la costruzione di un Core Curriculum veramente condiviso non solo dalla SItI, ma intersocietario, in un’ottica di continuo aggiornamento. Gli obiettivi principali del Gruppo di Lavoro sono aggiornare il curriculum con nuovi temi, sviluppare consenso fra docenti e discenti, e promuoverne l’adesione a livello nazionale. Nell’ottica di una omogenea e proficua offerta didattica agli specializzandi le Scuole di Igiene, che posseggono inevitabilmente risorse e profili diversi di competenze di alta specializzazione, sono chiamate ad allargare la collaborazione già esistente istituzionalizzando l’integrazione dei curricula attraverso l’inserimento nella loro programmazione didattica di occasioni formative integrative specifiche e approfondite, sia in presenza che come formazione a distanza sincrona/asincrona, facendo ricorso anche all’offerta delle Accademie, della Scuola Ettore Majorana di Erice, della convenzione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), delle società scientifiche, e promuovendo quando opportuno convenzioni extra rete formativa. In particolare, l’ISS rappresenta una risorsa formativa eccezionale, che nell’anno di presidenza Italiana del G20 ha assunto rilievo internazionale per la formazione della Public Health Workforce in tema di “Preparedness and Response” con il progetto Laboratorium. In conclusione, la pandemia di COVID-19 ha evidenziato la necessità di competenze rinnovate e rinforzate di Sanità Pubblica e l’urgenza dell’ampliamento della consistenza numerica di professionisti dedicati e dotati di formazione adeguata. In un’era post-pandemica, che sarà comunque marcata da altre emergenze immanenti di natura climatica, ambientale, sociale ed economica, la partecipazione della Sanità Pubblica ai momenti e ai tavoli decisionali della politica e della governance dovrebbe diventare la “nuova normalità”. Tuttavia, la pandemia non ci ha detto come realizzare il cambiamento e come rompere i silos professionali e politici radicati 9. La riflessione sul ruolo e sulle competenze del professionista della Sanità Pubblica dovrà quindi proseguire tenendo conto dei cambiamenti tecnologici e sociali che stanno avvenendo: in tale contesto il ruolo dei medici in formazione specialistica e dei giovani professionisti sarà fondamentale per rispondere alle sfide del futuro.