Per anni ho illustrato ai miei studenti del corso di Paleopatologia il concetto di Patocenosi elaborato negli anni ’80 dello scorso secolo dal grande storico della medicina Mirko Grmek e da lui definito come “l’insieme delle malattie presenti in una popolazione in un determinato ambiente e in una determinata epoca”, in equilibrio con l’Ambiente naturale (clima) o Ambiente culturale (abitudini sociali, stile di vita, cultura materiale ecc.) delle popolazioni del passato1. Non avrei mai pensato però di diventare spettatore in prima persona del fenomeno che Grmek definì con approccio epistemologico “rottura di una patocenosi”2. Rotture epocali della patocenosi nella storia dell’Umanità sono state provocate dai più diversi fattori: come il passaggio da un’economia di caccia e raccolta all’agricoltura nel corso della preistoria, l’avvento dell’urbanizzazione che per il mondo occidentale raggiunse l’apogeo in Età classica, la scoperta del Nuovo Mondo che determinò lo scambio intercontinentale di agenti patogeni, sconvolgendo l’equilibrio patocenosico americano ed anche quello europeo3. Possiamo aggiungere anche la rivoluzione industriale del XVIII-XIX secolo, con la diffusione e il dilagare di malattie endemiche, come la tubercolosi4. La maggior parte delle epidemie del passato rientra nella categoria delle zoonosi, dovute ad agenti patogeni che hanno fatto il salto di specie animale-uomo. Come è noto, la diffusione pandemica delle epidemie è da porsi in relazione con il progresso dei mezzi di trasporto e degli scambi con le guerre, con lo spostamento di eserciti e le conseguenti carestie5. Per quanto riguarda l’Età contemporanea, devono essere chiamati in causa i progressi tecnologici che hanno reso possibile la globalizzazione epidemica, come lo sviluppo della navigazione a vapore e a motore, delle ferrovie6 e aggiungerei, in questi ultimi decenni, del trasporto aereo di massa. Fra le pandemie più note e catastrofiche si possono annoverare: - - le epidemie di peste, rilevate recentemente con il DNA, del Neolitico recente e dell’Età del Bronzo, introdotte dai commerci facilitati dalla trazione animale e dal trasporto su ruote, che molto verosimilmente provocarono la cosiddetta “crisi demografica” del tardo Neolitico7; - la celebre “peste di Atene”, in realtà probabilmente un’epidemia di tifo esantematico8, del 430 a.C.; - la “peste antonina” del 167-172 d.C., una malattia epidemica esantematica di incerta natura descritta da Galeno, nel corso della quale la mortalità a Roma toccò i 2.000 decessi al giorno9; - la peste di Giustiniano, una vera “peste bubbonica” accuratamente descritta da Procopio10, che imperversò in tutto l’impero e continuò in venti ondate successive dal 541 al 767; - la “Peste nera” del 1348-1352, che uccise un quarto della popolazione europea11, e continuò con diverse ondate a falciarla fino agli inizi del XVIII secolo. La più micidiale in Età moderna fu quella del 1630-1633, che non colpì solo Milano, ma molti altri centri dell’Italia centro-settentrionale, e di cui tutti abbiamo in mente la descrizione letteraria manzoniana. Per continuare nell’elenco delle catastrofi epidemiche di mortalità, possiamo citare almeno: le due pandemie di colera del XIX secolo, nel 1835-1837 e nel 1854-185512; - l’influenza Spagnola del 1918-1919, che uccise, secondo le diverse stime, fra i 25 e i 50 milioni di persone13; - l’influenza asiatica del 1957-1958, che fece 1-2 milioni di morti14; - l’influenza di Hong Kong del 1968-1969, che provocò 700.000 decessi15; - l’epidemia di AIDS, iniziata nel 1981, che ha ucciso circa tre milioni di persone; - l’influenza suina”, del 2009-2010, che fortunatamente non fece un salto completo di specie, producendo ‘solo’ 363.000 morti16. Il COVID-19 (acronimo dell’inglese COronaVIrus Disease 19), è una malattia infettiva respiratoria acuta causata dal virus omonimo. Come abbiamo visto tutti grazie ai mezzi di informazione, i primi casi si sono manifestati in Cina, nella città di Wuhan della provincia di Hubei nel gennaio del 2020. Come ho avuto modo di scrivere già nello scorso febbraio, la letalità (percentuale di morti ogni 100 pazienti) della malattia in Cina era apparsa bassa, intorno al 2%, molto inferiore a quella dell’influenza Spagnola del 1918, pari nelle campagne all’8; la Spagnola però era completamente diversa dal punto di vista epidemiologico, in quanto colpiva prevalentemente i giovani adulti in pieno vigore in seguito, come ha dimostrato la paleobiologia molecolare18, ad una risposta immunitaria eccessiva contro il virus che provocava una broncopolmonite emorragica mortale19. In conclusione, il modello di virulenza e di letalità del COVID-19 sembrava simile a quello di una “normale” influenza, priva però di copertura vaccinale. Per questo motivo era chiaramente sbagliato confrontare la letalità del COVID-19 con quella delle influenze stagionali, proprio perché i soggetti a rischio venivano vaccinati praticamente tutti. Quindi mi attendevo un’ampia diffusione della malattia, soprattutto nella fascia di popolazione più scoperta e vulnerabile costituita da anziani affetti da malattie croniche come gravi cardiopatie, arteriosclerosi, diabete, bronchiti croniche con enfisema polmonare ecc., con una letalità relativamente bassa, ma in ogni modo non trascurabile, calcolabile intorno ai 20.000 decessi per ogni milione di casi, e così in effetti è avvenuto. Era comunque impossibile prevedere quanti italiani sarebbero stati colpiti, e stabilire il numero totale di decessi. La letalità ha raggiunto la ragguardevole cifra del 13,5 % degli individui infettati, dato superiore alla letalità per la Spagnola in ambiente extra-ospedaliero pari all’8% a Cesena20, ma inferiore alla letalità dei pazienti di Spagnola deceduti in ospedale, pari ad esempio al 21% dei ricoverati a Ravenna, al 22,8% dei ricoverati a Lodi e al 27,9% a Firenze21. Si tratta di una letalità alta, anche se il dato è da considerare certamente molto sovrastimato in quanto comprende solo i casi diagnosticati clinicamente ed esclude i casi asintomatici e/o con sintomi lievi, che costituiscono la maggioranza. Il motivo è da ricercarsi nel fatto che in Italia la fascia di anziani ultrasettantenni, in cui rientro anche io, e con una presenza di individui affetti da gravi patologie croniche (che per fortuna non ho), è fra le più alte del mondo. Al momento attuale sono proprio questi pazienti che contribuiscono maggiormente al numero elevato di decessi, in quanto l’infezione COVID-19 ha innescato un meccanismo di selezione naturale di tipo darwiniano, eliminando gli individui più compromessi e meno resistenti. Perciò, in base alle indicazioni degli infettivologi, è diventata doverosa prima di tutto la protezione degli anziani, ed evitare in particolare le abitudini che possono facilitare la diffusione del virus Ultimamente il quadro epidemiologico della epidemia COVID-19 comincia ad essere abbastanza chiaro, soprattutto in Italia settentrionale: a) nel 70-80% dei casi l’infezione da COVID-19 ha un decorso asintomatico, o con sintomi lievi, ma i pazienti sono comunque infettanti; b) nel 10-15% dei casi si manifestano sintomi similinfluenzali, con tosse insistente e febbre elevata, e i pazienti, oltre ad essere almeno in parte ospedalizzati, vengono sottoposti a diagnosi molecolare tramite tampone faringeo. Questi sono i casi, positivi o negativi, riportati nelle statistiche ufficiali; c) nel 5% dei casi occorre il trattamento nei reparti di terapia intensiva; d) nel’1,5-2% dei casi si ha il decesso. Come c’era da aspettarsi, l’epidemia da COVID-19 si è diffusa rapidamente nel nostro paese. In base alle statistiche del 24 aprile22, dall’inizio dell’epidemia di Coronavirus in Italia sono state accertati 192.944 casi di infezione, con 25.969 decessi e 60.498 guarigioni. Tra i 106.527 pazienti attualmente positivi, quelli ricoverati in ospedale con sintomi sono 22.068, mentre 2.173 sono quelli in terapia intensiva e 82.286 quelli in isolamento domiciliare. Il calo dei pazienti in terapia intensiva è risultato un dato molto importante, ma purtroppo ancora piuttosto contenuto, considerando le prolungate misure restrittive. É interessante rilevare come, in assenza di terapie efficaci e di vaccinazione, le autorità sanitarie siano dovute ricorrere a mezzi di prevenzione tradizionali come la chiusura delle frontiere e l’isolamento, già in uso nel corso del tardo Medioevo e dell’Età moderna, che si sono rivelati comunque efficaci per contenere il picco dell’epidemia ed impedire il collasso delle strutture ospedaliere, in particolare dei reparti di terapia intensiva, ed hanno permesso di raggiungere un plateau ed un timido inizio di discesa dei nuovi casi. Proprio in questi giorni è stato validato il test immunologico, fra l’altro molto meno costoso del tampone molecolare, con la determinazione delle immunoglobuline M (IgM) che dimostrano la malattia in atto e delle immunoglobuline G (IgG) che dimostrano l’avvenuta guarigione. A questo punto sarà indispensabile sottoporre a test immunologico a tappeto prima tutto il personale sanitario e parasanitario, le forze dell’ordine ecc., per individuare gli individui che hanno superato l’infezione da COVID-21 e in quanto tali immuni, che dovrebbero essere la maggioranza, e mettere invece in quarantena i casi positivi. Quanto alla possibile, parziale riapertura di una parte delle attività e di alcune fabbriche, soprattutto della Lombardia, per evitare il collasso economico del nostro paese, il test immunologico dovrebbe essere esteso a tutti gli operai e impiegati prima che riprendano il lavoro, sia pure con tutte le precauzioni possibili. Anche se è possibile trovare delle corrispondenze fra i fenomeni epidemici medievali e la pandemia attuale, è soprattutto valorizzando le differenze che si può comprende realmente la portata storica del fenomeno di oggi. Si tratta ovviamente di differenze nella consapevolezza bio-medica dell’eziologia, della sintomatologia, delle terapie sintomatiche ecc. Forse, è possibile individuare alcune correlazioni proprio a livello di tracce materiali se pensiamo, per esempio, alle pratiche di sepoltura, tipiche di un cimitero da catastrofe pandemica, in atto nell’isola di Hart a New York, dove sono state realizzate enormi fosse comuni per i corpi dei pazienti deceduti per COVID-19 non così diverse dalle sepolture di massa del XIV secolo del cimitero della Royal Mint di Londra, se non forse, nel caso americano, per l’abbondanza di casse lignee… 1 M.D. GRMEK, Prélimininaires d’une étude historiques des maladies, in Annales E.S.C., XXIV, 1969, pp. 1437-1483 ; M.D. GRMEK, Le malattie all’alba della civiltà occidentale, Bologna 1985, pp. 11-14. 2 Ibidem 3 J.N. BIRABEN, Le malattie in Europa: equilibri e rotture della patocenosi, in Storia del pensiero medico occidentale, vol. 1, Antichità e Medioevo, a cura di M.D. GRMEK, Roma-Bari 1993, pp. 439-484; H.H. MOLLARET, I grandi flagelli, in Storia del pensiero medico occidentale, vol. 2, Dal Rinascimento all’inizio dell’Ottocento, a cura di M.D. GRMEK, Roma-Bari 1996, pp. 425-468. 4 Ibidem 5 J.N. BIRABEN, op.cit. 6 H.H. MOLLARET, op. cit. 7 N. RASCOVAN et al., Emergence and spread of basal lineages of Yersinia pestis during the Neolitic decline, in Cell 176, 2019, pp. 295-305. 8 J.N. BIRABEN, op. cit., pp. 456-557. 9 Ibidem, pp. 464-465. 10 Ibidem, pp.469-470. 11 J.N. BIRABEN, op. cit., pp. 477-480; H.H. MOLLARET, op. cit., pp.427-428. 12 E. TOGNOTTI, Il mostro asiatico: storia del colera asiatico. Roma-Bari, 2000. 13 E. TOGNOTTI, La “Spagnola” in Italia. Milano, 2015. 14 J.K. TAUBENBERGER, D.M. MORENS, The 1918 Influenza Pandemic and Its Legacy, in Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 2019; a038695. doi:10.1101/cshperspect. a038695. 15 Ibidem 16 Ibidem 17 TOGNOTTI, pag. 177. 18 J.K. TAUBENBERGER, D.M. MORENS, op. cit.t 19 R. GAETA, A. FORNACIARI, V. GIUFFRA, The 1918/19 Spanish Flu in Pisa (Tuscany, Italy): clinical, epidemiological and autoptic considerations, in Acta Medico-Historica Adriatica, 15, 2018, in stampa. 20 E. TOGNOTTI, op. cit., pag. 177. 21 Ibidem, pag. 120. 22 Su informazioni del Ministero della Salute in data 24 aprile 2020.
La pandemia di COVID-19 vista dal paleopatologo
GINO FORNACIARI
2020-01-01
Abstract
Per anni ho illustrato ai miei studenti del corso di Paleopatologia il concetto di Patocenosi elaborato negli anni ’80 dello scorso secolo dal grande storico della medicina Mirko Grmek e da lui definito come “l’insieme delle malattie presenti in una popolazione in un determinato ambiente e in una determinata epoca”, in equilibrio con l’Ambiente naturale (clima) o Ambiente culturale (abitudini sociali, stile di vita, cultura materiale ecc.) delle popolazioni del passato1. Non avrei mai pensato però di diventare spettatore in prima persona del fenomeno che Grmek definì con approccio epistemologico “rottura di una patocenosi”2. Rotture epocali della patocenosi nella storia dell’Umanità sono state provocate dai più diversi fattori: come il passaggio da un’economia di caccia e raccolta all’agricoltura nel corso della preistoria, l’avvento dell’urbanizzazione che per il mondo occidentale raggiunse l’apogeo in Età classica, la scoperta del Nuovo Mondo che determinò lo scambio intercontinentale di agenti patogeni, sconvolgendo l’equilibrio patocenosico americano ed anche quello europeo3. Possiamo aggiungere anche la rivoluzione industriale del XVIII-XIX secolo, con la diffusione e il dilagare di malattie endemiche, come la tubercolosi4. La maggior parte delle epidemie del passato rientra nella categoria delle zoonosi, dovute ad agenti patogeni che hanno fatto il salto di specie animale-uomo. Come è noto, la diffusione pandemica delle epidemie è da porsi in relazione con il progresso dei mezzi di trasporto e degli scambi con le guerre, con lo spostamento di eserciti e le conseguenti carestie5. Per quanto riguarda l’Età contemporanea, devono essere chiamati in causa i progressi tecnologici che hanno reso possibile la globalizzazione epidemica, come lo sviluppo della navigazione a vapore e a motore, delle ferrovie6 e aggiungerei, in questi ultimi decenni, del trasporto aereo di massa. Fra le pandemie più note e catastrofiche si possono annoverare: - - le epidemie di peste, rilevate recentemente con il DNA, del Neolitico recente e dell’Età del Bronzo, introdotte dai commerci facilitati dalla trazione animale e dal trasporto su ruote, che molto verosimilmente provocarono la cosiddetta “crisi demografica” del tardo Neolitico7; - la celebre “peste di Atene”, in realtà probabilmente un’epidemia di tifo esantematico8, del 430 a.C.; - la “peste antonina” del 167-172 d.C., una malattia epidemica esantematica di incerta natura descritta da Galeno, nel corso della quale la mortalità a Roma toccò i 2.000 decessi al giorno9; - la peste di Giustiniano, una vera “peste bubbonica” accuratamente descritta da Procopio10, che imperversò in tutto l’impero e continuò in venti ondate successive dal 541 al 767; - la “Peste nera” del 1348-1352, che uccise un quarto della popolazione europea11, e continuò con diverse ondate a falciarla fino agli inizi del XVIII secolo. La più micidiale in Età moderna fu quella del 1630-1633, che non colpì solo Milano, ma molti altri centri dell’Italia centro-settentrionale, e di cui tutti abbiamo in mente la descrizione letteraria manzoniana. Per continuare nell’elenco delle catastrofi epidemiche di mortalità, possiamo citare almeno: le due pandemie di colera del XIX secolo, nel 1835-1837 e nel 1854-185512; - l’influenza Spagnola del 1918-1919, che uccise, secondo le diverse stime, fra i 25 e i 50 milioni di persone13; - l’influenza asiatica del 1957-1958, che fece 1-2 milioni di morti14; - l’influenza di Hong Kong del 1968-1969, che provocò 700.000 decessi15; - l’epidemia di AIDS, iniziata nel 1981, che ha ucciso circa tre milioni di persone; - l’influenza suina”, del 2009-2010, che fortunatamente non fece un salto completo di specie, producendo ‘solo’ 363.000 morti16. Il COVID-19 (acronimo dell’inglese COronaVIrus Disease 19), è una malattia infettiva respiratoria acuta causata dal virus omonimo. Come abbiamo visto tutti grazie ai mezzi di informazione, i primi casi si sono manifestati in Cina, nella città di Wuhan della provincia di Hubei nel gennaio del 2020. Come ho avuto modo di scrivere già nello scorso febbraio, la letalità (percentuale di morti ogni 100 pazienti) della malattia in Cina era apparsa bassa, intorno al 2%, molto inferiore a quella dell’influenza Spagnola del 1918, pari nelle campagne all’8; la Spagnola però era completamente diversa dal punto di vista epidemiologico, in quanto colpiva prevalentemente i giovani adulti in pieno vigore in seguito, come ha dimostrato la paleobiologia molecolare18, ad una risposta immunitaria eccessiva contro il virus che provocava una broncopolmonite emorragica mortale19. In conclusione, il modello di virulenza e di letalità del COVID-19 sembrava simile a quello di una “normale” influenza, priva però di copertura vaccinale. Per questo motivo era chiaramente sbagliato confrontare la letalità del COVID-19 con quella delle influenze stagionali, proprio perché i soggetti a rischio venivano vaccinati praticamente tutti. Quindi mi attendevo un’ampia diffusione della malattia, soprattutto nella fascia di popolazione più scoperta e vulnerabile costituita da anziani affetti da malattie croniche come gravi cardiopatie, arteriosclerosi, diabete, bronchiti croniche con enfisema polmonare ecc., con una letalità relativamente bassa, ma in ogni modo non trascurabile, calcolabile intorno ai 20.000 decessi per ogni milione di casi, e così in effetti è avvenuto. Era comunque impossibile prevedere quanti italiani sarebbero stati colpiti, e stabilire il numero totale di decessi. La letalità ha raggiunto la ragguardevole cifra del 13,5 % degli individui infettati, dato superiore alla letalità per la Spagnola in ambiente extra-ospedaliero pari all’8% a Cesena20, ma inferiore alla letalità dei pazienti di Spagnola deceduti in ospedale, pari ad esempio al 21% dei ricoverati a Ravenna, al 22,8% dei ricoverati a Lodi e al 27,9% a Firenze21. Si tratta di una letalità alta, anche se il dato è da considerare certamente molto sovrastimato in quanto comprende solo i casi diagnosticati clinicamente ed esclude i casi asintomatici e/o con sintomi lievi, che costituiscono la maggioranza. Il motivo è da ricercarsi nel fatto che in Italia la fascia di anziani ultrasettantenni, in cui rientro anche io, e con una presenza di individui affetti da gravi patologie croniche (che per fortuna non ho), è fra le più alte del mondo. Al momento attuale sono proprio questi pazienti che contribuiscono maggiormente al numero elevato di decessi, in quanto l’infezione COVID-19 ha innescato un meccanismo di selezione naturale di tipo darwiniano, eliminando gli individui più compromessi e meno resistenti. Perciò, in base alle indicazioni degli infettivologi, è diventata doverosa prima di tutto la protezione degli anziani, ed evitare in particolare le abitudini che possono facilitare la diffusione del virus Ultimamente il quadro epidemiologico della epidemia COVID-19 comincia ad essere abbastanza chiaro, soprattutto in Italia settentrionale: a) nel 70-80% dei casi l’infezione da COVID-19 ha un decorso asintomatico, o con sintomi lievi, ma i pazienti sono comunque infettanti; b) nel 10-15% dei casi si manifestano sintomi similinfluenzali, con tosse insistente e febbre elevata, e i pazienti, oltre ad essere almeno in parte ospedalizzati, vengono sottoposti a diagnosi molecolare tramite tampone faringeo. Questi sono i casi, positivi o negativi, riportati nelle statistiche ufficiali; c) nel 5% dei casi occorre il trattamento nei reparti di terapia intensiva; d) nel’1,5-2% dei casi si ha il decesso. Come c’era da aspettarsi, l’epidemia da COVID-19 si è diffusa rapidamente nel nostro paese. In base alle statistiche del 24 aprile22, dall’inizio dell’epidemia di Coronavirus in Italia sono state accertati 192.944 casi di infezione, con 25.969 decessi e 60.498 guarigioni. Tra i 106.527 pazienti attualmente positivi, quelli ricoverati in ospedale con sintomi sono 22.068, mentre 2.173 sono quelli in terapia intensiva e 82.286 quelli in isolamento domiciliare. Il calo dei pazienti in terapia intensiva è risultato un dato molto importante, ma purtroppo ancora piuttosto contenuto, considerando le prolungate misure restrittive. É interessante rilevare come, in assenza di terapie efficaci e di vaccinazione, le autorità sanitarie siano dovute ricorrere a mezzi di prevenzione tradizionali come la chiusura delle frontiere e l’isolamento, già in uso nel corso del tardo Medioevo e dell’Età moderna, che si sono rivelati comunque efficaci per contenere il picco dell’epidemia ed impedire il collasso delle strutture ospedaliere, in particolare dei reparti di terapia intensiva, ed hanno permesso di raggiungere un plateau ed un timido inizio di discesa dei nuovi casi. Proprio in questi giorni è stato validato il test immunologico, fra l’altro molto meno costoso del tampone molecolare, con la determinazione delle immunoglobuline M (IgM) che dimostrano la malattia in atto e delle immunoglobuline G (IgG) che dimostrano l’avvenuta guarigione. A questo punto sarà indispensabile sottoporre a test immunologico a tappeto prima tutto il personale sanitario e parasanitario, le forze dell’ordine ecc., per individuare gli individui che hanno superato l’infezione da COVID-21 e in quanto tali immuni, che dovrebbero essere la maggioranza, e mettere invece in quarantena i casi positivi. Quanto alla possibile, parziale riapertura di una parte delle attività e di alcune fabbriche, soprattutto della Lombardia, per evitare il collasso economico del nostro paese, il test immunologico dovrebbe essere esteso a tutti gli operai e impiegati prima che riprendano il lavoro, sia pure con tutte le precauzioni possibili. Anche se è possibile trovare delle corrispondenze fra i fenomeni epidemici medievali e la pandemia attuale, è soprattutto valorizzando le differenze che si può comprende realmente la portata storica del fenomeno di oggi. Si tratta ovviamente di differenze nella consapevolezza bio-medica dell’eziologia, della sintomatologia, delle terapie sintomatiche ecc. Forse, è possibile individuare alcune correlazioni proprio a livello di tracce materiali se pensiamo, per esempio, alle pratiche di sepoltura, tipiche di un cimitero da catastrofe pandemica, in atto nell’isola di Hart a New York, dove sono state realizzate enormi fosse comuni per i corpi dei pazienti deceduti per COVID-19 non così diverse dalle sepolture di massa del XIV secolo del cimitero della Royal Mint di Londra, se non forse, nel caso americano, per l’abbondanza di casse lignee… 1 M.D. GRMEK, Prélimininaires d’une étude historiques des maladies, in Annales E.S.C., XXIV, 1969, pp. 1437-1483 ; M.D. GRMEK, Le malattie all’alba della civiltà occidentale, Bologna 1985, pp. 11-14. 2 Ibidem 3 J.N. BIRABEN, Le malattie in Europa: equilibri e rotture della patocenosi, in Storia del pensiero medico occidentale, vol. 1, Antichità e Medioevo, a cura di M.D. GRMEK, Roma-Bari 1993, pp. 439-484; H.H. MOLLARET, I grandi flagelli, in Storia del pensiero medico occidentale, vol. 2, Dal Rinascimento all’inizio dell’Ottocento, a cura di M.D. GRMEK, Roma-Bari 1996, pp. 425-468. 4 Ibidem 5 J.N. BIRABEN, op.cit. 6 H.H. MOLLARET, op. cit. 7 N. RASCOVAN et al., Emergence and spread of basal lineages of Yersinia pestis during the Neolitic decline, in Cell 176, 2019, pp. 295-305. 8 J.N. BIRABEN, op. cit., pp. 456-557. 9 Ibidem, pp. 464-465. 10 Ibidem, pp.469-470. 11 J.N. BIRABEN, op. cit., pp. 477-480; H.H. MOLLARET, op. cit., pp.427-428. 12 E. TOGNOTTI, Il mostro asiatico: storia del colera asiatico. Roma-Bari, 2000. 13 E. TOGNOTTI, La “Spagnola” in Italia. Milano, 2015. 14 J.K. TAUBENBERGER, D.M. MORENS, The 1918 Influenza Pandemic and Its Legacy, in Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 2019; a038695. doi:10.1101/cshperspect. a038695. 15 Ibidem 16 Ibidem 17 TOGNOTTI, pag. 177. 18 J.K. TAUBENBERGER, D.M. MORENS, op. cit.t 19 R. GAETA, A. FORNACIARI, V. GIUFFRA, The 1918/19 Spanish Flu in Pisa (Tuscany, Italy): clinical, epidemiological and autoptic considerations, in Acta Medico-Historica Adriatica, 15, 2018, in stampa. 20 E. TOGNOTTI, op. cit., pag. 177. 21 Ibidem, pag. 120. 22 Su informazioni del Ministero della Salute in data 24 aprile 2020.I documenti in IRIS sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
